Geneeskundige ggz
U heeft recht op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (ggz) en opname daarvoor als u 18 jaar of ouder bent. De geneeskundige ggz omvat de diagnostiek, behandeling van lichte tot (zeer) complexe psychische problemen of chronische problematiek die medisch specialisten (psychiaters) en klinisch psychologen plegen te bieden.
De zorg is gericht op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Uw zorgvraag bepaalt welk zorgtraject wordt ingezet. Een zorgtraject kan bestaan uit verschillende onderdelen, zoals: intake, diagnostiek, individuele consulten, groepsconsulten of opname. Een zorgtraject kan zowel fysiek als online aangeboden worden. Een behandelplan, als onderdeel van uw zorgtraject, wordt met u besproken en vervolgens vastgesteld door uw zorgaanbieder.
Geneeskundige ggz tot 18 jaar valt onder de Jeugdwet. Hiervoor kunt u contact opnemen met de gemeente.
Onder de geneeskundige ggz vallen niet:
- de behandeling van aanpassingsstoornissen. Dat betekent dat iemand na een ingrijpende gebeurtenis of verandering (een stressvolle situatie) psychische klachten houdt, die een normaal dagelijks functioneren thuis en op het werk verhinderen
- hulp bij werk- en relatieproblemen, zoals overspanning of burn-out
- hulp bij leerstoornissen
- geïndiceerde preventie bij depressie, paniek- en angststoornissen en problematisch alcoholgebruik, die onder de huisartsenzorg valt
Wat krijgt u vergoed in 2023?
Uw behandeling moet voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk. In de Lijst toegestane behandelingen ggz, hier te bekijken en downloaden, vindt u meer informatie over welke behandelingen voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk en in welke situatie deze toegepast mogen worden door uw zorgaanbieder.
Opname in een ggz instelling
Opname omvat verblijf met een duur van 24 uur of langer gedurende een ononderbroken periode van ten hoogste 1095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg.
Een onderbreking van de opname van maximaal 30 dagen geldt niet als onderbreking van de ononderbroken periode. Deze dagen van onderbreking tellen niet mee voor de berekening van de 1095 dagen, behalve als het gaat om weekend- en vakantieverlof. Onderbrekingen voor weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 1095 dagen.
Is het in verband met uw behandeling noodzakelijk dat u langer dan 1095 dagen blijft opgenomen? Dan kunt u in overleg met uw zorgaanbieder een indicatie aanvragen voor de Wet langdurige zorg.
Wat moet u regelen?
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, regiebehandelaar (in geval van doorverwijzing), een bedrijfsarts of een straatdokter:
- bij de start van het zorgtraject
- bij heraanmelding als het zorgtraject meer dan 365 dagen geleden is afgesloten
De verwijzing moet voldoen aan de Verwijsafspraken geestelijke gezondheidszorg zoals vastgesteld door het ministerie van VWS.
Uw verwijzing is maximaal 9 maanden (275 dagen) geldig. Dit betekent dat uw behandeling binnen 9 maanden na het afgeven van de verwijzing moet starten.
U heeft geen verwijzing nodig:
- als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld (acute ggz)
- als sprake is van gedwongen zorg op basis van de Wet verplichte ggz
- als de zorg een directe voortzetting is van zorg aan u vanuit een justitieel traject, zorg aan u door dezelfde zorgaanbieder na het eindigen van de Wlz-indicatie of zorg aan u vanuit de Jeugdwet
- bij een heraanmelding binnen een jaar naar afsluiten van een voorgaand zorgtraject
- vervolg na start behandeling binnen de acute ggz
- bij een doorverwijzing tussen zorgaanbieders voor ggz
In de volgende gevallen moet u schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt:
- voor het gebruik van het geneesmiddel Esketamine neusspray (Spravato).
- voor geneeskundige ggz door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in combinatie met opname.
- voor de zorg in de setting hoogspecialistische ggz bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een van de vereisten voor toestemming is dat wij met uw zorgaanbieder tot schriftelijke overeenstemming komen voor het verlenen van de zorg. Dient niet uw zorgaanbieder namens u de aanvraag in, maar uzelf of een andere vertegenwoordiger? Dan is uw uitdrukkelijke toestemming aan ons om contact met uw zorgaanbieder op te nemen om tot schriftelijke overeenstemming te komen over het verlenen van de zorg noodzakelijk.
De meeste zorgaanbieders die mogen optreden als regiebehandelaar zijn aangesloten op het landelijk machtigingen portaal. Uw zorgaanbieder kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Uw zorgaanbieder krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op uw aanvraag.
Als u een zorgaanbieder bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als u naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet u voor het recht op zorg zelf toestemming bij ons vragen en krijgen vóórdat de behandeling start. Bij elke aanvraag moet u (een kopie van) een rapportage van de behandeld regiebehandelaar meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de medische noodzaak voor de aangevraagde zorg zijn opgenomen.
Eigen bijdrage
Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage.
Eigen risico
Vanaf 18 jaar en ouder tellen de kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico. De zorgprestaties die in 2023 plaatsvinden, tellen mee in de berekening van het eigen risico voor 2023. U leest meer over de bekostiging van de ggz in onze pagina over het Zorgprestatiemodel.
Bij wie kunt u terecht?
Deze zorgaanbieders mogen als regiebehandelaar geneeskundige ggz verlenen:
een gezondheidszorgpsycholoog, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, psychiater, verpleegkundig specialist ggz, specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater , verslavingsarts, orthopedagoog-generalist, psysician assistent, sociaalpsychiatrisch verpleegkundige klinisch geriater.
Een psychiatrisch ziekenhuis mag de opname bieden.
En verder
Overgangsregeling
Geneeskundige ggz tot 18 jaar valt onder de Jeugdwet. Die kent andere regiebehandelaars dan de zorgverzekering. Als het nodig is dat een behandeling ook na uw 18e verjaardag nog doorloopt bij de deze regiebehandelaar dan mag de zorgaanbieder de behandeling voortzetten voor maximaal 365 dagen (één jaar) na uw 18e verjaardag. Het moet gaan om een regiebehandelaar met een postmasterregistratie in het register van Stichting kwaliteitsregister Jeugd (SKJ) of BIG register (doorgaans een orthopedagoog of een zorgaanbieder die als kinder- en jeugdpsycholoog NIP is ingeschreven in het verenigingsregister van het Nederlands Instituut van Psychologen). Deze zorgaanbieder hoeft in dat geval niet over een Kwaliteitsstatuut te beschikken. De voortzetting van de behandeling moet zijn gericht op afsluiting of overdracht.
Veldafspraak
Landelijk worden veldafspraken voor de geestelijke gezondheidszorg vastgesteld door vertegenwoordigers van de overheid, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten. De zorgaanbieder moet de zorg in overeenstemming met de landelijk vastgestelde veldafspraken leveren. U kunt de landelijk vastgestelde veldafspraken hier bekijken en downloaden.
Kwaliteitsstatuut
De zorgaanbieder moet beschikken over een kwaliteitsstatuut, op basis van het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ dat is opgenomen in het Register voor kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten van Zorginstituut Nederland en moet het kwaliteitsstatuut naleven.
In het kwaliteitsstatuut moet de zorgaanbieder aangeven hoe vorm en inhoud wordt gegeven aan de kwaliteitsnormen. In het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder is ook opgenomen wie verantwoordelijk is voor de indicatie en/of coördinatie van de zorg. Dit is de regiebehandelaar.
Met gecontracteerde zorgaanbieders maken wij afspraken over kwaliteit en inzet van de regiebehandelaar. In geval van niet-gecontracteerde zorg controleren wij bij het indienen van de nota onder meer of de inzet van de regiebehandelaar geleverd is volgens het kwaliteitsstatuut. Wij kunnen hiervoor aanvullende informatie opvragen. Op basis van die informatie besluiten wij over de vergoeding van kosten van de zorg.
Let op
De informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoedingen en is bedoeld om u een eerste indruk te geven van de dekking. U kunt alleen rechten ontlenen aan onze polisvoorwaarden.
Uw verzekering
Wilt u weten hoe u verzekerd bent? In Mijn Salland vindt u alle informatie over uw eigen zorgverzekering.
Vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg
Kiest u voor zorg uit de basisverzekering door een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan het bedrag dat uw zorgaanbieder in rekening brengt. Onze maximumtarieven voor basiszorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders vindt u in onze tarievenlijsten.