Je hebt recht op tandheelkundige zorg. Voor een aantal vormen van tandheelkundige zorg moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg vergoed krijgt. Het gaat om de volgende zorg:

• mondzorg als:
  • je een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaakmondstelsel hebt. De stoornis of afwijking moet zo ernstig zijn, dat je zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kan behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis of afwijking er niet was geweest;
  • je een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt. De aandoening moet zodanig zijn, dat je zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest;
  • een medische behandeling zonder die tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en je zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest.

• behandeling van het kaakgewricht (gnathologische zorg) bij kinderen jonger is dan 18 jaar
• autotransplantatie van tanden en/of kiezen bij kinderen jonger dan 18 jaar
• 3^e of 4^e fluoridebehandeling per jaar vanaf het moment dat de blijvende tanden en kiezen doorbreken bij kinderen jonger dan 18 jaar
  
• kaakoverzichtsfoto als de verzekerde jonger is dan 18 jaar
• tandvervangende zorg met niet-plastische materialen als je jonger bent dan 23 jaar
• behandelingen onder narcose
• osteotomie en gecombineerde behandeling orthodontie en osteotomie
• het maken en plaatsen van een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA; snurk- en slaapstoornisbeugel) en de diagnostiek en nazorg hiervoor door een kaakchirurg
• het plaatsen van een tandheelkundig implantaat
• chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als daarvoor verblijf noodzakelijk is
• vervangen van een kunstgebit binnen 5 jaar na het plaatsen 
• zorg door een centrum voor bijzondere tandheelkunde

Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Je hebt recht op orthodontie als je een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tandkaakmondstelsel hebt. De orthodontie moet noodzakelijk zijn voor het behouden of verkrijgen van een tandheelkundige functie, die gelijkwaardig is aan de functie die je zou hebben gehad als de stoornis er niet was geweest. De stoornis of afwijking moet zodanig zijn, dat medediagnostiek of medebehandeling van andere vormen van zorg dan de tandheelkundige zorg (multidisciplinaire behandeling) noodzakelijk is.

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijk eerstelijns verblijf. Je moet vooraf schriftelijke toestemming van ons hebben als het gaat om verblijf in een instelling die geen contract met ons heeft.

De door ons gecontracteerde zorgaanbieders kun je vinden op onze zorgzoeker. Een aanvraag moet voor het einde van de eerste 3 maanden verblijf bij ons binnen zijn. Als wij niet voldoende informatie hebben, kan onze medisch adviseur aanvullende informatie en het behandelplan opvragen.

Voor geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden extra voorwaarden voor de levering van het geneesmiddel. 

Apotheekbereidingen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in één apotheek worden gemaakt (magistrale bereidingen) en die worden doorgeleverd aan een andere apotheek. Deze geneesmiddelen worden ook wel 'doorgeleverde bereidingen' genoemd. Voor sommige apotheekbereidingen moet je schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat je ze krijgt. Deze staan in de lijst Vergoeding apotheekbereidingen.

Bij de aanvraag voor toestemming moet je een kopie meesturen van het recept en een rapportage van de behandelend arts waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan zijn opgenomen.

Voor de vergoeding van overige geregistreerde middelen vanuit de aanvullende verzekering heb je vooraf toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet je (een kopie van) het recept meesturen.

• voor geneeskundige ggz door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder in combinatie met opname.
• voor de zorg in de setting hoogspecialistische ggz bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Een van de vereisten voor toestemming is dat wij met jouw zorgaanbieder tot schriftelijke overeenstemming komen voor het verlenen van de zorg. Dient niet jouw zorgaanbieder namens jou de aanvraag in, maar jijzelf of een andere vertegenwoordiger? Dan is jouw uitdrukkelijke toestemming aan ons om contact met jouw zorgaanbieder op te nemen om tot schriftelijke overeenstemming te komen over het verlenen van de zorg noodzakelijk.

De meeste zorgaanbieders die mogen optreden als regiebehandelaar zijn aangesloten op het landelijk machtigingen portaal. Jouw zorgaanbieder kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Jouw zorgaanbieder krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op jouw aanvraag.

Als je een zorgaanbieder bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als je naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet je voor het recht op zorg zelf toestemming bij ons vragen en krijgen vóórdat de behandeling start. Bij elke aanvraag moet je (een kopie van) een rapportage van de behandeld regiebehandelaar meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de medische noodzaak voor de aangevraagde zorg zijn opgenomen.

Maak je gebruik van een privacyverklaring ggz? Dan respecteren wij het uiteraard dat je de diagnose niet aan ons wil verstrekken. Wij vragen je wel om contact met ons op te nemen over het delen van gegevens waaruit de diagnose niet te herleiden is. Met deze gegevens help je ons namelijk jouw toestemmingsaanvraag te beoordelen.

Voor het recht op zorg in het buitenland gelden dezelfde voorwaarden als voor het recht op die zorg in Nederland. Dat betekent ook dat je voor dezelfde zorg toestemming nodig heeft als in Nederland. Daarnaast heb je in ieder geval schriftelijke toestemming van ons nodig in geval van zorg met opname van minimaal 1 nacht. Dit geldt niet als er sprake is van spoedeisende zorg.

Kies je voor behandelingen in het buitenland? Dan raden wij aan om deze van tevoren aan te vragen. Dan weet je vooraf wat je vergoed krijgt.

Wij hebben met een groot aantal leveranciers van hulpmiddelen afspraken gemaakt over de toestemmingsprocedure. Als je naar een gecontracteerde leverancier gaat, bepaalt deze op basis van de met ons gemaakte afspraken of er toestemming nodig is. In de meeste gevallen is bij een door ons gecontracteerde leveranciers geen toestemming vooraf nodig.

Kies je voor een niet-gecontracteerde leverancier, dan is vooraf wel toestemming van ons nodig. De leverancier regelt de aanvraag meestal voor je.

Alle voorwaarden en de procedure voor de aanvraag zijn vastgelegd in ons Reglement hulpmiddelen.

Binnen de medisch-specialistische zorg is landelijk een lijst opgesteld waarin de zogenoemde zorgactiviteiten en diagnoses staan waarvoor je schriftelijk toestemming aan moet vragen. Dit heet de Lijst vooraf aan te vragen verrichtingen. Voor kaakchirurgie is een aparte lijst beschikbaar, namelijk de Limitatieve lijst machtigingen kaakchirurgie.

Twee voorbeelden van zorg waarvoor je toestemming aan moet vragen, zijn:

• correctie van een (hangend) bovenooglid, onderooglid en/of wenkbrauw
• implanteren of vervangen van een nieuwe (kunststof)lens in het oog

Jouw arts weet voor welke behandelingen toestemming aangevraagd moet worden en aan welke voorwaarden je moet voldoen om in aanmerking te komen voor toestemming.

De meeste ziekenhuizen zijn aangesloten op het landelijk machtigingenportaal. Jouw arts kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Jouw arts krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op jouw aanvraag.

Als je een medisch specialist bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als je naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet je zelf toestemming vragen vóórdat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg stuur je een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit) en, indien van toepassing, toepasselijke foto’s zijn opgenomen. 

Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor 1 jaar, gerekend vanaf de datum van afgifte. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven hebben vermeld.

Als je voor revalidatiezorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet je schriftelijke toestemming van ons hebben, vóórdat je de zorg krijgt. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) een rapportage van de behandelend arts meesturen met de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit).

Als je naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij voor revalidatiezorg wel een contract gesloten hebben, heb je geen toestemming vooraf van ons nodig.

In de basisverzekering is een vergoeding voor geriatrische revalidatiezorg voor een periode van maximaal 6 maanden opgenomen. Als je langer geriatrische revalidatiezorg nodig hebt, heb je voor de periode vanaf 6 maanden schriftelijke toestemming van ons nodig. Vraag de toestemming aan voordat het eerste half jaar is verlopen.

Bij de aanvraag voor de zorg stuur je de volgende gegevens mee:

• de reden waarom terugkeer naar huis na een periode van 6 maanden revalidatie nog niet mogelijk is
• het behandelplan voor de verdere behandeling, inclusief de prognose voor het herstel, de terugkeer naar de thuissituatie en de verwachte duur van de verdere behandeling

Je hebt recht op ambulancevervoer. Je moet in 2 gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het ambulancevervoer plaatsvindt:

• vervoer over een afstand van meer dan 200 kilometer
• vervoer met een ander vervoermiddel dan een ambulance

Toestemming is niet verplicht als er sprake is van spoedeisende zorg.

Bij de aanvraag voor het vervoer moet je een rapportage van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de motivatie voor de aanvraag zijn opgenomen.

Je hebt recht op ziekenvervoer. Je moet in alle gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het vervoer plaatsvindt. Je moet ook voorafgaande, schriftelijke toestemming van ons hebben voor vergoeding van kosten van overnachtingen. Bij de aanvraag voor het vervoer of de overnachtingen moet je de reden van de aanvraag en het voorschrift meesturen. We hebben een speciaal aanvraagformulier voor ziekenvervoer dat je moet invullen.

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben voor een opname voor zintuiglijk-gehandicaptenzorg voordat de opname is gestart. Bij de aanvraag moet je (een kopie van) het behandelplan meesturen.

Je moet schriftelijke toestemming van ons hebben voordat je de zorg krijgt:

• voor vergoeding van verpleging en verzorging zonder verblijf door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Je kunt hiervoor gebruik maken van het aanvraagformulier niet-gecontracteerde wijkverpleging.
• voor vergoeding van deze zorg in het buitenland. Bij de aanvraag moet je een kopie van het zorgplan en een offerte voor de zorg meesturen, waarin is opgenomen welke zorg het betreft, de kosten en de periode voor de zorglevering in het buitenland

Pgb: als je in aanmerking wil komen voor een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging zonder verblijf dan is hiervoor ook toestemming nodig. De voorwaarden voor het pgb zijn vastgelegd in ons Reglement pgb.

Voor de aanvraag zijn verschillende formulieren beschikbaar. Je vindt ze op onze pagina over het persoonsgebonden budget.