Vragen over het eigen risico

Op de factuur voor het eigen risico mogen wij, vanwege de privacywet, geen specifieke informatie geven over uw zorgkosten. Daarom vindt u meer informatie over uw zorgkosten terug in de mijn omgeving. Onder het kopje 'Zorgkosten' zoekt u op de behandeldatum die op de factuur staat. U kunt op de regel klikken om meer informatie in te zien.

U betaalde hier altijd al voor. Dit bedrag viel altijd onder het totaalbedrag van het medicijn waardoor het voor de patiënt nooit goed zichtbaar is geweest. Vanaf 1 juli 2019 worden de kosten voor het medicijn en de uitgifte van het medicijn apart in rekening gebracht. Zo heeft u beter inzicht in de opbouw van de kosten. Het totaalbedrag van het medicijn verandert hier dus niet door.

Ziekenhuizen en zorgverleners declareren via diagnosebehandelingcombinaties (DBCs). Zij declareren pas als de DBC is afgesloten. Daardoor declareren zij pas later, soms wel een jaar na de start van de behandeling.

Een DBC is het geheel van alle stappen die nodig zijn om een aandoening of ziekte te behandelen, van het eerste consult tot en met de laatste controle. Een DBC duurt maximaal 120 dagen. Na deze periode wordt de DBC gesloten en direct daarna weer geopend (middels een vervolg-DBC) wanneer de behandeling nog verder gaat. Een vervolg-DBC kan dus ook uit alleen een (jaarlijkse) controle bestaan. Nadat een DBC gesloten is stuurt de zorgverlener een declaratie naar ons. Vanaf dat moment kunnen wij het eigen risico in rekening brengen.

Het verplicht eigen risico geldt voor de meeste zorg uit de basisverzekering. Het eigen risico geldt niet voor:

• Bezoeken aan de huisarts (Wel onder het verplicht eigen risico vallen kosten van onderzoeken die uw huisarts bij door ons aangewezen zorgaanbieders laat uitvoeren en die apart in rekening worden gebracht, zoals laboratoriumtests)
• De inschrijving bij een huisarts of bij een huisartsencentrum
• Verloskundige zorg en kraamzorg
• De kosten van door ons aangewezen geneesmiddelen of hulpmiddelen
• Nacontroles van de donor na een orgaandonatie
• Ketenzorg
• De kosten van zorg wanneer u een door ons aangewezen programma voor diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht of stoppen met roken heeft gevolgd. De kosten moeten betrekking hebben op de aandoening waarvoor u dat programma heeft gevolgd.

Lees meer over uitzonderingen van het eigen risico.

Het eigen risico geldt voor een groot aantal zorgkosten die vanuit de basisverzekering worden vergoed. Bovenop het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico van €100,-, €200,-, €300,-, €400,- of €500,- per jaar. U krijgt dan korting op uw premie. Maakt u zorgkosten, dan tellen deze eerst mee voor het verplicht eigen risico en daarna voor het vrijwillig eigen risico. Lees meer over het vrijwillig eigen risico.

Als u zorgkosten verwacht, bijvoorbeeld een ziekenhuisopname, is het meestal niet verstandig om te kiezen voor een verhoogd (vrijwillig) eigen risico.

U betaalt geen eigen risico voor zorgkosten die vanuit uw aanvullende verzekering worden vergoed.

Declareert u een factuur van een zorgverlener, dan wordt het verplicht en vrijwillig eigen risico automatisch door ons verrekend. U hoeft hiervoor niets te doen. Uw declaraties verrekenen we eerst met een eventuele (wettelijke) eigen bijdrage. Het bedrag dat overblijft, telt eerst mee voor het verplicht eigen risico en daarna voor het vrijwillig eigen risico. Hoe de verrekening van de bijdragen precies werkt, ziet u in onze rekenvoorbeelden.

Als uw zorgverlener de factuur rechtstreeks naar ons stuurt, dan ontvangt u van ons een factuur voor het eigen risico of de eigen bijdrage. Wij kijken elke maand of we declaraties van uw zorgverlener hebben ontvangen waarop het eigen risico van toepassing is. Over betaling van uw eigen risico en eventuele eigen bijdragen krijgt u altijd vooraf bericht. Lees meer over de betaling van het eigen risico en de eigen bijdrage.

Geeft uw fysiotherapeut aan dat u een chronische indicatie heeft die voorkomt op de Lijst aandoeningen fysiotherapie en oefentherapie (pdf)? U heeft dan vanaf de 21e behandeling recht op vergoeding vanuit de basisverzekering. Op dat moment is ook het eigen risico van toepassing. U betaalt geen eigen risico voor de behandelingen die vanuit uw aanvullende verzekering worden vergoed.

Sommige tandartskosten worden (deels) vergoed vanuit de basisverzekering. Heeft u een kunstgebit nodig, dan heeft u vanuit basisverzekering recht op vergoeding van (een groot deel van) de kosten. Dat geldt ook voor reparatie en opvullen van uw kunstgebit. Vanaf het moment dat kosten vanuit de basisverzekering worden vergoed, tellen de kosten mee voor het eigen risico. U betaalt geen eigen risico voor de behandelingen die vanuit uw aanvullende verzekering worden vergoed.

De verzekeringsnemer krijgt een factuur waarop het eigen risico of eigen bijdrage voor alle verzekerden bij elkaar zijn opgeteld. Heeft u gekozen voor betalen via automatisch incasso, dan schrijven we totaalbedragen tot een maximumbedrag automatisch van uw IBAN af. Bent u verzekeringsnemer, dan kan het afgeschreven bedrag van een meeverzekerde zijn. Heeft niemand in uw gezin zorgkosten gemaakt? Dan is er misschien iets mis gegaan. Neemt u dan contact op met onze klantenservice.

Verwacht u aan het begin van een jaar het volledige verplicht eigen risico te moeten betalen, maar wilt u voorkomen dat u in één keer het hele bedrag moet betalen? U kunt dan gebruik maken van onze service om het verplicht eigen risico gespreid te betalen. U kunt alleen gebruik maken van deze service wanneer u geen vrijwillig eigen risico heeft.

Wij hebben twee varianten ontwikkeld om het wettelijk verplicht eigen risico gespreid te betalen. Bekijk de mogelijkheden voor gespreid betalen verplicht eigen risico.

In het ziekenhuis zijn ontelbaar veel behandelingen mogelijk. Om alles administratief in goede banen te leiden, zijn er zo’n 5000 behandelingen benoemd waaronder alle mogelijke behandelingen worden vastgelegd.

Wanneer u in het ziekenhuis bent geweest, kijkt het ziekenhuis naar alle activiteiten die hebben plaatsgevonden bij uw bezoek of behandeling. Voor het vastleggen van uw behandeling in de administratie van het ziekenhuis, worden gemiddelden genomen van alle patiënten die voor een zelfde soort behandeling in het ziekenhuis zijn geweest. Op die manier vertaalt het ziekenhuis uw behandeling naar het bedrag dat u terugziet op de factuur.

Voorbeeld:
U bent voor behandeling ongeveer een kwartier in de behandelkamer van de arts geweest. Op de factuur staat echter dat dit veel langer is geweest en ook is het bedrag hoger dan u had verwacht. Dit komt omdat de meeste patiënten met eenzelfde klacht, langer behandeld worden en het ziekenhuis uitgaat van een gemiddelde behandeling. Zo kan het andersom ook voorkomen dat u de volgende keer dat u in het ziekenhuis bent, en de behandeling veel uitgebreider is voor hetzelfde bedrag. Uiteindelijk zullen de kosten van alle patiënten met dezelfde behandeling ongeveer uitkomen op het gemiddelde.

Twijfelt u nog?
Er kan natuurlijk altijd iets fout gaan in dit administratieve proces. Twijfelt u ook na bovenstaande uitleg of uw factuur wel klopt, neem dan contact op met onze klantenservice via telefoonnummer (0570) 68 74 84. Wij helpen u graag verder.

Nee. In de apotheek betaalt u de wettelijke eigen bijdrage en aan ons het eigen risico. Stel dat een bepaald medicijn €20,- kost en dat hiervoor een wettelijke eigen bijdrage van €2,- geldt. U betaalt in de apotheek dan €2,-. De rest (€18,-) vergoeden wij aan de apotheek. De kosten vallen onder de dekking van de basisverzekering. Mocht u echter uw eigen risico nog niet helemaal hebben verbruikt, dan brengen wij de rest van het bedrag (€18,-) bij u in rekening.

Als u tijdens het jaar overstapt naar een andere zorgverzekeraar, dan wordt het bedrag aan eigen risico dat u jaarlijks moet betalen evenredig verdeeld tussen uw oude en uw nieuwe zorgverzekeraar.

Voorbeeld:
U stapt per 1 april over. Het eigen risico in 2023 is € 385,- . Het eigen risico is dan 3/12 x € 385,- is €96,- voor ons en 9/12 x € 385,- is €285,- bij de nieuwe maatschappij. U betaalt per jaar nooit meer dan het maximale verplicht eigen risico van € 385,-.

Als u emigreert, betaalt u het eigen risico dat gelijk staat aan het aantal dagen dat u in Nederland woonde.

Voorbeeld:
U verhuist per 1 augustus naar het buitenland. Dan geldt dat uw eigen risico bij ons 7/12 van € 385,- is. Dat is €225,-. Dat is het maximale bedrag dat u hoeft te betalen. Heeft u het complete eigen risico al betaald? Dan krijgt u bij de verrekening het verschil tussen € 385,- en €225,- (= €160,-) terug.

Het vrijwillig eigen risico valt hier buiten. Dat zult u altijd volledig moeten betalen (natuurlijk wel alleen als u kosten heeft gemaakt én voor een vrijwillig eigen risico heeft gekozen).

Bent u bij ons verzekerd via uw gemeente? Dan gelden er in sommige gevallen andere voorwaarden voor het eigen risico. Uw gemeente kan u vertellen wat in uw situatie geldt.

Veel zorgaanbieders declareren hun facturen rechtstreeks bij ons. U ontvangt deze dus niet zelf. Wanneer u de door ons voorgeschoten factuur niet herkent, neem dan contact op met onze klantenservice. Wij controleren de factuur dan samen met uw zorgaanbieder. Eventuele correcties vindt u op een volgend overzicht terug.

Onder de omschrijving ‘ziekenhuis’ worden verschillende zorgkosten geregistreerd, zoals de kosten van consulten, behandeling en onderzoek. Maar ook als u bloed heeft laten prikken of als uw huisarts gegevens heeft opgestuurd naar het laboratorium, dan worden deze kosten geregistreerd onder ziekenhuiskosten. Het maken van röntgenfoto’s en behandelingen in de geestelijke gezondheidszorg vallen ook onder ziekenhuiskosten.

Ziekenhuizen declareren zogeheten DBC’s. DBC staat voor diagnosebehandelingcombinatie. Een DBC bestaat uit het totale traject vanaf de diagnose van de specialist tot en met de (eventuele) ziekenhuisbehandeling die hieruit volgt. Een DBC kan maximaal 120 dagen open blijven staan, pas na het sluiten van de DBC stuurt het ziekenhuis een factuur. Daarna kunnen wij het eigen risico bij u in rekening brengen.

De betaling van het eigen risico brengen wij in rekening bij de verzekeringsnemer. Moeten meerdere gezinsleden eigen risico betalen, dan krijgt de verzekeringsnemer voor alle meeverzekerden samen één factuur. Alle verzekerden krijgen een eigen overzicht van hun gemaakte kosten.