Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar

Tandheelkundige zorg is het verzorgen en herstellen van uw gebit.  Tandheelkundige zorg (mondzorg) omvat zorg die tandartsen plegen te bieden. 

Wat krijgt u vergoed in 2023?

Dekking vanuit de basisverzekering

U heeft vanuit de basisverzekering recht op tandheelkundige zorg in bepaalde gevallen. Die vindt u hieronder beschreven. De basisverzekering biedt geen dekking voor handelingen zoals periodieke controle, tandsteenverwijdering of vullingen. U kunt hiervoor wel een aanvullende tandartsverzekering afsluiten.

Alle leeftijden
U heeft recht op tandheelkundige zorg vanuit de basisverzekering als:

  • u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of afwijking van het tandkaakmondstelsel heeft. De stoornis of afwijking moet zo ernstig zijn, dat u zonder de zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de stoornis of afwijking er niet was geweest.  In dat geval valt ook het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat onder de zorg, als u een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak heeft en het implantaat nodig is om een uitneembare prothese te bevestigen. U heeft geen recht op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat als uw kaak al langere tijd tandeloos is en functionele klachten niet samenhangen met de ernstig geslonken kaak.
  • u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft. De aandoening moet zodanig zijn, dat u zonder de zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest.
  • een medische behandeling zonder die tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest.


18 jaar of ouder
Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u naast de tandheelkundige zorg voor alle leeftijden recht op:

  • chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard, opname daarvoor en het röntgenonderzoek dat daarbij hoort, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties.
  • uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Tot een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, behoort ook het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur (het klik-systeem).


Jonger dan 23 jaar

Als u jonger bent dan 23 jaar en de zorg valt niet onder het kopje tandheelkundige zorg voor ‘alle leeftijden’, dan heeft u recht op tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten. Dit geldt alleen als het om de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden gaat die in het geheel niet zijn aangelegd, of omdathet ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval. Hierbij geldt als voorwaarde dat de noodzaak van deze zorg is vastgesteld voordat u 18 jaar bent geworden.

Waar moet ik op letten? 

·     Een tandarts al dan niet verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde of een instelling voor jeugdtandverzorging mag de zorg verlenen.

·     Een mondhygiënist al dan niet verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde of een instelling voor jeugdtandverzorging mag de zorg verlenen voor zover het zorg betreft die mondhygiënisten plegen te bieden.

·     Een kaakchirurg mag chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard verlenen. Een ziekenhuis mag de opname bieden.

·     Een tandprotheticus mag uitneembare (volledige) prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten, aanmeten, maken en plaatsen.

Is er schriftelijk toestemming vooraf nodig?   

Voor een aantal vormen van tandheelkundige zorg moet u schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt. Het gaat om de volgende zorg:

·     gnathologische zorg als de verzekerde jonger is dan 18 jaar

·     het maken van een kaakoverzichtsfoto als de verzekerde jonger is dan 18 jaar

·     de derde of vierde fluoridebehandeling per jaar vanaf het moment dat de blijvende tanden en kiezen doorbreken als de verzekerde jonger is dan 18 jaar

·     tandvervangende zorg met niet-plastische materialen als u jonger bent dan 23 jaar

·     de zorg die is omschreven onder het kopje ‘Alle leeftijden’

·     behandelingen onder narcose

·     het plaatsen van een tandheelkundig implantaat

·     chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als de behandeling voorkomt op de Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie.

·     het maken, plaatsen, repareren of rebasen van een volledige tandheelkundige prothese voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten

·     zorg door een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

De meeste mondzorgaanbieders zijn aangesloten op het landelijk machtigingen portaal. Uw mondzorgaanbieder kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Uw mondzorgaanbieder krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op uw aanvraag. Als u een mondzorgaanbieder bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als u naar het buitenland gaat voor een behandeling dan moet u voor het recht op vergoeding zelf toestemming bij ons vragen en krijgen vóórdat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg moet u een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Is er een verwijzing nodig?

Ja, in de volgende gevallen:

·     Voor zorg in een centrum voor bijzondere tandheelkunde moet u een verwijzing hebben van een huisarts, tandarts, kaakchirurg of orthodontist. De tandarts, kaakchirurg of orthodontist die de verwijzing afgeeft, mag niet zijn verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

·     Voor het aanmeten, maken, passen en plaatsen van uitneembare (volledige) prothetische voorzieningen op tandheelkundige implantaten door een tandprotheticus moet u een verwijzing hebben van een tandarts, kaakchirurg of orthodontist.

·     Voor zorg door een kaakchirurg en opname daarvoor moet u een verwijzing hebben van een huisarts, tandarts, orthodontist of een andere kaakchirurg.

Geldt er een wettelijke eigen bijdrage?

Ja, in de volgende gevallen:

·     Voor zorg die valt onder het kopje ‘Alle leeftijden’, als het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval het bedrag dat de zorgaanbieder in rekening had gebracht als er geen sprake was van recht op vergoeding van de kosten onder het kopje ‘Alle leeftijden’. Dat betekent dat u feitelijk recht heeft op vergoeding van alleen de extra kosten die gemoeid zijn met die zorg.

Voor een uitneembare volledige gebitsprothese voor de boven- of onderkaak, als u 18 jaar of ouder bent en de zorg valt niet onder het kopje ‘Alle leeftijden’. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval 25% van de kosten van die gebitsprothese. In afwijking hiervan geldt voor een uitneembare volledige gebitsprothese te plaatsen op tandheelkundige implantaten, een wettelijke eigen bijdrage van:
a. 10% van de kosten van die gebitsprothese, als het gaat om een gebitsprothese voor de onderkaak.
b. 8% van de kosten van die gebitsprothese, als het gaat om een gebitsprothese voor de bovenkaak.

- Voor reparaties of overzetting van een uitneembare volledige gebitsprothese. De hoogte van de wettelijke eigen bijdrage is in dat geval 10% van de kosten van die reparatie of overzetting.

Let op: Naast de wettelijke eigen bijdrage kan het zijn dat u nog eigen risico moet betalen.

Tellen de  kosten mee voor het verplicht en vrijwillig eigen risico?

Ja, vanaf 18 jaar en ouder.

Moet ik bijbetalen voor niet-gecontracteerde zorg?

Nee, behalve als de nota hoger is dan het marktconform Nederlands Tarief. Uitzondering hierop is zorg door een kaakchirurg. Wilt u zorg van een kaakchirurg binnen een ziekenhuis waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan het bedrag dat uw zorgaanbieder in rekening brengt. Wij hanteren een maximumvergoeding voor kaakchirurgie door een niet-gecontracteerd ziekenhuis. De maximumvergoedingen kunt u vinden in de tarievenlijsten niet-gecontracteerde zorg op onze website, onder medisch-specialistische zorg. De gecontracteerde zorgaanbieders zijn te vinden met onze Zorgzoeker.

 

Dekking vanuit de aanvullende verzekeringen

Tandartsverzekering     Vergoeding
TandExtra 100% voor consulten*. Overige zorg: 75% tot maximaal € 250,- per kalenderjaar
TandPlus 100% voor consulten*. Overige zorg: 75% tot maximaal € 500,- per kalenderjaar
TandTop 100% voor consulten*. Overige zorg: 75% tot maximaal € 1.000,- per kalenderjaar

 * Met een consult bedoelen wij een consult voor een periodieke controle (C002) en een consult, niet zijnde periodieke controle (C003) in de prestatielijst voor tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit.

Voor tandheelkundige zorg bieden wij dekking voor de hierna beschreven onderdelen. De vergoeding geldt voor de verschillende onderdelen gezamenlijk. 

Achter het soort behandeling staan codes vermeld, de zogeheten prestatiecodes. Deze zijn opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. U kunt ze bekijken en het overzicht downloaden via www.nza.nl. U heeft alleen recht op vergoeding van de zorg met die prestatiecodes. De kosten van het niet-nakomen van een afspraak vergoeden wij niet. 

Algemene tandheelkundige zorg

U heeft vanuit onze aanvullende tandverzekeringen recht op vergoeding van alle hieronder genoemde behandelingen die zijn opgenomen in de prestatielijst voor tandheelkundige zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit. 

 
Type behandeling  Prestatiecode
 Consultatie en diagnostiek  alle C-codes
 Maken en beoordelen foto’s  alle X-codes
 Preventieve mondzorg  alle M-codes
 Verdoving  alle A-codes
 Verdoving door middel van roesje  alle B-codes
 Vullingen  alle V-codes
 Wortelkanaalbehandelingen  alle E-codes, met uitzondering van E97 (uitwendig bleken van tanden en kiezen)
 Kronen en bruggen  alle R-codes
 Kaakgewrichtsbehandelingen  alle G-codes
 Chirurgie  alle H-codes
 Kunstgebitten  alle P-codes
 Tandvleesbehandelingen  alle T-codes
 Implantaten alle J-codes en, voor zorg door kaakchirurgen, de relevante medisch-specialistische prestaties (overige zorgproducten)

U heeft geen recht op vergoeding van kosten van cosmetische mondzorg. Onder cosmetische mondzorg verstaan wij: de niet-medisch noodzakelijke tandheelkundige behandelingen ‘plaatsen van facings’ en ‘uitwendig bleken van tanden en kiezen’, die vallen binnen het experiment ‘vrije tarieven Cosmetische Mondzorg’ en waarvoor volgens de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit vrije tarieven gelden. 

Materiaal- en techniekkosten
U heeft recht op vergoeding van materiaal- en techniekkosten bij de hiervoor genoemde codes, als die van toepassing zijn. Materiaal- en techniekkosten zijn de kosten voor het (laten) maken van een werkstuk zoals een kroon, kunstgebit of beugel. Uw vergoeding wordt berekend over maximaal het bedrag dat voor de betreffende behandeling is opgenomen in de Lijst maximale vergoeding techniekkosten. Deze lijst kunt u bekijken en downloaden via www.salland.nl. 

Wettelijke eigen bijdrage voor kunstgebitten
U heeft recht op vergoeding van de wettelijke eigen bijdrage voor uitneembare volledige gebitsprothesen, eventueel te plaatsen op tandheelkundige implantaten. Voor gebitsprothesen op tandheelkundige implantaten geldt daarbij een beperking. Uw vergoeding wordt berekend over maximaal € 275,- (voor de TandExtra maximaal € 250,-) van de wettelijke eigen bijdrage van het implantaat gedragen uitneembare gebitsprothesen. Hier kan nog een bedrag aan eigen risico bijkomen.

Spoedeisende mondzorg in het buitenland
U heeft recht op vergoeding van spoedeisende mondzorg in het buitenland. De dekking voor mondzorg in het buitenland telt alleen voor behandelingen die op de Lijst spoedeisende mondzorg staan.

Waar moet u op letten?
Een tandarts (al dan niet verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde of een instelling voor jeugdtandverzorging) mag alle zorg verlenen
Een mondhygiënist (al dan niet verbonden aan een centrum voor bijzondere tandheelkunde of een instelling voor jeugdtandverzorging) mag de zorg verlenen voor zover het zorg betreft die mondhygiënisten plegen te bieden
Een orthodontist mag alleen orthodontie verlenen
Een kaakchirurg mag alleen implantologie verlenen
Een tandprotheticus mag alleen tandtechnische verrichtingen verlenen en uitneembare (volledige) prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak aanmeten, maken, passen en plaatsen, al dan niet op tandheelkundige implantaten. 

Is er een verwijzing nodig?

Ja, voor het aanmeten, maken, passen en plaatsen van uitneembare (volledige) prothetische voorzieningen op tandheelkundige implantaten door een tandprotheticus moet u een verwijzing hebben van een tandarts, kaakchirurg of orthodontist.

 Is er schriftelijk toestemming vooraf nodig?
Voor vergoeding van (het plaatsen van) een tandheelkundig implantaat moet u schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt. Bij de aanvraag voor de zorg moet u een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Let op

De informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoedingen voor 2023. U kunt alleen rechten ontlenen aan onze verzekeringsvoorwaarden 2023

Uw verzekering

Wilt u weten hoe u verzekerd bent? In Mijn Salland vindt u alle informatie over uw eigen zorgverzekering.

Vergoeding niet-gecontracteerde zorg

Wilt u vanuit de basisverzekering zorg van een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan het bedrag dat uw zorgaanbieder in rekening brengt. Onze maximumtarieven voor basiszorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder vindt u hier

Meer informatie

Voor meer informatie kunt u bellen met de Zorgadvieslijn via (0570) 68 74 70. Onze deskundige medewerkers helpen u graag verder.