Formulier gespreid betalen eigen risico vooraf

Heeft u geen vrijwillig eigen risico afgesloten? Dan kunt u het eigen risico vooraf gespreid betalen. Het geld dat u niet opmaakt, krijgt u terug. Bekijk alle voorwaarden die horen bij deze regeling.

Gegevens verzekeringnemer

Aanhef*

Voor het incasseren van de termijnbedragen hebben wij je IBAN nodig. Betaalt u de maandelijkse premie per automatische incasso? Dan gebruiken wij voor het incasseren van de termijnbedragen hetzelfde IBAN.

Wil je de regeling voor jezelf aanvragen?*

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

Je verklaart dat de antwoorden door jezelf als verzekeringnemer zijn gegeven en naar waarheid zijn ingevuld. Ook verklaar je dat je de voorwaarden hebt gelezen en dat alle verzekerden waarvoor jij de regeling treft hiermee instemmen.