Afmelden regeling vooraf gespreid betalen


Neemt u deel aan onze regeling waarbij u vooraf uw eigen risico gespreid betaalt? Dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Wilt u de regeling stopzetten, dan kan dit per 1 januari 2024. Stopzetten is gemakkelijk. U hoeft alleen het onderstaande formulier in te vullen en te versturen.

Gegevens verzekeringnemer

Aanhef
Wilt u uzelf voor de regeling afmelden?*

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5