Menu sluiten
Mijn Salland
Home
Zorgverzekering
Basisverzekering
Eigen bijdrage
Eigen risico
Vrijwillig eigen risico
Aanvullende verzekeringen
Tandartsverzekeringen
Verzekeringen vergelijken
Gemeentepolis
Zorgpolis
Zorg uit de WLZ
pgb
ZorgAdvies
Zorgverlener zoeken
Zorgbemiddeling
Bianca onze ZorgGids
Kwaliteitsnormen
Zorgkaart Nederland
Zwangerschap en geboorte
Blogs
Vergoedingen
Alternatieve geneesmiddelen en geneeswijzen
Brillen en lenzen
Fysiotherapie en oefentherapie
Hulpmiddelen
Voetverzorging
Zorg in het buitenland
Vergoedingen 2022
Service en Contact
Direct regelen
Veelgestelde vragen
Betalen
Wijzigingen
Toestemming aanvragen
Declareren
Voorwaarden en documenten 2023
Tarieven 2023
Duurzaamheid
Klacht melden
Opzeggen
Clubactie
Deelnemende clubs
Innovatiebudget
Genomineerden Gelderland
Salland Helpt
Zoek
Home
>
Afmelden regeling vooraf gespreid betalen
>
Afmelden regeling vooraf gespreid betalen
Als u deelneemt aan de regeling vooraf gespreid betalen eigen risico dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Als u de regeling wilt stopzetten, kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.
Gegevens verzekeringnemer
Aanhef*
Mevrouw
Heer
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
E-mailadres*
Wil je jezelf voor de regeling afmelden?*
ja
nee
Wil je andere personen die op uw polis staan afmelden voor deze regeling?
1
2
3
4
5
Verzekerde 1
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum
Verzekerde 2
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 3
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 4
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 5
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
