Afmelden regeling vooraf gespreid betalen

Als u deelneemt aan de regeling vooraf gespreid betalen eigen risico dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Als u de regeling wilt stopzetten, kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.

Gegevens verzekeringnemer

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5