Menu sluiten
Mijn Salland
Home
Zorgverzekering
Basisverzekering
Eigen bijdrage
Eigen risico
Vrijwillig eigen risico
Aanvullende verzekeringen
Tandartsverzekeringen
Verzekeringen vergelijken
Gemeentepolis
Over Salland
Zorgpolis
Zorg uit de WLZ
PGB
ZorgAdvies
Zorgverlener zoeken
Zorgbemiddeling
Bianca onze ZorgGids
Kwaliteitsnormen
Zorgkaart Nederland
Zwanger? Direct regelen
Blogs
Vergoedingen
Alternatieve geneeswijzen
Bril en contactlenzen
Fysiotherapie en oefentherapie
Hulpmiddelenzorg
Voetverzorging
Zorg in het buitenland
Service en Contact
Direct regelen
Veelgestelde vragen
Relatienummer
Betalen
Wijzigingen Zorgverzekering
Toestemming aanvragen
Declareren
Opzeggen
Vergoedingen 2021
Documenten 2022
Documenten 2021
Tarieven 2022
Tarieven 2021
Klacht melden
Clubactie
Salland Innovatiebudget
Salland Helpt
Zoek
Home
>
Afmelden regeling vooraf gespreid betalen
>
Afmelden regeling vooraf gespreid betalen
Als u deelneemt aan de regeling vooraf gespreid betalen eigen risico dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Als u de regeling wilt stopzetten, kunt u onderstaand formulier invullen en versturen.
Gegevens verzekeringnemer
Aanhef*
Mevrouw
Heer
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
E-mailadres*
Wil je jezelf voor de regeling afmelden?*
ja
nee
Wil je andere personen die op uw polis staan afmelden voor deze regeling?
1
2
3
4
5
Verzekerde 1
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum
Verzekerde 2
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 3
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 4
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
Verzekerde 5
Voorletters*
Achternaam (incl tussenvoegsel)*
Geboortedatum*
