Toestemming voor zorg

U heeft recht op tandheelkundige zorg. Voor een aantal vormen van tandheelkundige zorg moet u schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat u de zorg vergoed krijgt. Het gaat om de volgende zorg:

• mondzorg als:
  • u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tandkaakmondstelsel heeft. De stoornis of afwijking moet zo ernstig zijn, dat u zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kan behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de stoornis of afwijking er niet was geweest;
  • u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft. De aandoening moet zodanig zijn, dat u zonder de mondzorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest;
  • een medische behandeling zonder die tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of krijgen, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de aandoening er niet was geweest.

• behandeling van het kaakgewricht (gnathologische zorg) als de verzekerde jonger is dan 18 jaar;
• de derde of vierde fluoride-behandeling per jaar vanaf het moment dat de blijvende tanden en kiezen doorbreken als de verzekerde jonger is dan 18 jaar;
• het maken van een kaakoverzichtsfoto als de verzekerde jonger is dan 18 jaar;
• tandvervangende zorg met niet-plastische materialen als u jonger bent dan 23 jaar;
• behandelingen onder narcose;
• osteotomie en gecombineerde behandeling orthodontie en osteotomie;
• het maken en plaatsen van een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA; snurk- en slaapstoornisbeugel) en de diagnostiek en nazorg hiervoor door een kaakchirurg;
• het plaatsen van een tandheelkundig implantaat;
• chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als daarvoor verblijf noodzakelijk is;
• het maken, plaatsen, repareren of rebasen van een volledige tandheelkundige prothese voor de boven- of onderkaak, al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten;
• zorg door een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

Bij de aanvraag voor de zorg moet u een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

U heeft recht op orthodontie als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tandkaakmondstelsel heeft. De orthodontie moet noodzakelijk zijn voor het behouden of verkrijgen van een tandheelkundige functie, die gelijkwaardig is aan de functie die u zou hebben gehad als de stoornis er niet was geweest. De stoornis of afwijking moet zodanig zijn, dat medediagnostiek of medebehandeling van andere vormen van zorg dan de tandheelkundige zorg (multidisciplinaire behandeling) noodzakelijk is.

U moet schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt. Bij de aanvraag voor de zorg moet u een schriftelijk en gemotiveerd behandelplan van de zorgaanbieder meesturen met vermelding van onder meer de medische diagnose(s) en de prestatiecodes, aangevuld met röntgenopnamen en eventuele gebitsmodellen.

Wij vergoeden de kosten van medisch noodzakelijk eerstelijns verblijf. U moet vooraf schriftelijke toestemming van ons hebben als het gaat om:

• verblijf in een instelling die geen contract met ons heeft;
• zorg die langer dan 3 maanden wordt ingezet.

De door ons gecontracteerde zorgaanbieders kunt u vinden op onze zorgzoeker. Een aanvraag moet voor het einde van de eerste 3 maanden verblijf bij ons binnen zijn. Als wij niet voldoende informatie hebben, kan onze medisch adviseur aanvullende informatie en het behandelplan opvragen.

Voor geregistreerde geneesmiddelen die zijn opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden extra voorwaarden voor de levering van het geneesmiddel. In ons Reglement Farmacie staat per geneesmiddel of u voor de levering vooraf schriftelijke toestemming van ons moet hebben.

Doorgeleverde bereidingen zijn niet-geregistreerde geneesmiddelen die in één apotheek worden gemaakt (magistrale bereidingen) en die worden doorgeleverd aan een andere apotheek. Voor het recht op bepaalde, door ons aangewezen doorgeleverde bereidingen moet u schriftelijk toestemming van ons hebben, voordat u de zorg krijgt. De doorgeleverde bereidingen waarvoor toestemming is vereist, staan in het ‘Overzicht doorgeleverde bereidingen’. Bij de aanvraag voor toestemming moet u een kopie meesturen van het recept en een rapportage van de behandelend arts waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan zijn opgenomen.

Voor de vergoeding van overige geregistreerde middelen vanuit de aanvullende verzekering heeft u vooraf toestemming van ons nodig. Bij de aanvraag voor de vergoeding moet u (een kopie van) het recept meesturen.

Soms is het voor uw behandeling nodig dat u wordt opgenomen in een GGZ-instelling. In de volgende situaties is voorafgaande aan het verblijf schriftelijke toestemming van ons nodig:

• gespecialiseerde GGZ door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij de aanvraag moet u (een kopie van) een rapportage van de behandeld arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de medische noodzaak voor verblijf zijn opgenomen.
• gespecialiseerde GGZ voor het tweede jaar aaneengesloten verblijf en voor het derde jaar aaneengesloten verblijf in een gespecialiseerde instelling. Bij de aanvraag moet u of uw behandelaar telkens (een kopie van) de landelijke checklist LGGZ meesturen.

Maakt u gebruik van een privacyverklaring GGZ? Dan respecteren wij het uiteraard dat u de diagnose niet aan ons wilt verstrekken. Wij vragen u wel om contact met ons op te nemen over het delen van gegevens waaruit de diagnose niet te herleiden is. Met deze gegevens helpt u ons namelijk uw toestemmingsaanvraag te beoordelen.

Voor het recht op zorg in het buitenland gelden dezelfde voorwaarden als voor het recht op die zorg in Nederland. Dat betekent ook dat u voor dezelfde zorg toestemming nodig heeft als in Nederland. Daarnaast heeft u in ieder geval schriftelijke toestemming van ons nodig in geval van zorg met opname van minimaal één nacht. Dit geldt niet als er sprake is van spoedeisende zorg.

Kiest u voor behandelingen in het buitenland? Dan raden wij aan om deze van tevoren aan te vragen. Dan weet u vooraf wat u vergoed krijgt.

Wij hebben met een groot aantal leveranciers van hulpmiddelen afspraken gemaakt over de toestemmingsprocedure. Als u naar een gecontracteerde leverancier gaat, bepaalt deze op basis van de met ons gemaakte afspraken of er toestemming nodig is. In de meeste gevallen is bij een door ons gecontracteerde leveranciers geen toestemming vooraf nodig.

Kiest u voor een niet-gecontracteerde leverancier, dan is vooraf wel toestemming van ons nodig. De leverancier regelt de aanvraag meestal voor u.

Alle voorwaarden en de procedure voor de aanvraag zijn vastgelegd in ons Reglement Hulpmiddelen.

Binnen de medisch-specialistische zorg is landelijk een lijst opgesteld waarin de zogenoemde zorgactiviteiten en diagnoses staan waarvoor u schriftelijk toestemming aan moet vragen. Dit heet de Limitatieve lijst machtigingen. Voor kaakchirurgie is een aparte lijst beschikbaar, namelijk de Limitatieve lijst machtigingen kaakchirurgie.

Twee voorbeelden van zorg waarvoor u toestemming aan moet vragen, zijn:

• correctie van een (hangend) bovenooglid, onderooglid en/of wenkbrauw.
• implanteren of vervangen van een nieuwe (kunststof)lens in het oog.

Uw arts weet voor welke behandelingen toestemming aangevraagd moet worden en aan welke voorwaarden u moet voldoen om in aanmerking te komen voor toestemming.

De meeste ziekenhuizen zijn aangesloten op het landelijk machtigingen portaal. Uw arts kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Uw arts krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op uw aanvraag.

Als u een medisch specialist bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als u naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet u zelf toestemming vragen vóórdat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg stuurt u een rapportage van de behandelend arts mee waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit) en, indien van toepassing, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Als u twijfelt of u toestemming nodig heeft, dan kunt u contact opnemen met onze Zorgadvieslijn via (0570) 68 74 70.

Als wij toestemming geven, dan geldt de toestemming voor één jaar, gerekend vanaf de datum van afgifte. De toestemming kan korter of langer gelden, als wij dat uitdrukkelijk bij het afgeven hebben vermeld.

Als u voor revalidatiezorg naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, moet u schriftelijke toestemming van ons hebben, vóórdat u de zorg krijgt. Bij de aanvraag moet u (een kopie van) een rapportage van de behandelend arts meesturen met de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit).

Als u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij voor revalidatiezorg wel een contract gesloten hebben, heeft u geen toestemming vooraf van ons nodig.

In de basisverzekering is een vergoeding voor geriatrische revalidatiezorg voor een periode van maximaal zes maanden opgenomen. Als u langer geriatrische revalidatiezorg nodig heeft, heeft u voor de periode vanaf zes maanden schriftelijke toestemming van ons nodig. Vraag de toestemming aan voordat het eerste half jaar is verlopen.

Bij de aanvraag voor de zorg stuurt u de volgende gegevens mee:

• de reden waarom terugkeer naar huis na een periode van zes maanden revalidatie nog niet mogelijk is
• het behandelplan voor de verdere behandeling, inclusief de prognose voor het herstel, de terugkeer naar de thuissituatie en de verwachte duur van de verdere behandeling

U heeft recht op ambulancevervoer. U moet in twee gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het ambulancevervoer plaatsvindt:

• vervoer over een afstand van meer dan 200 kilometer
• vervoer met een ander vervoermiddel dan een ambulance

Toestemming is niet verplicht als er sprake is van spoedeisende zorg.

Bij de aanvraag voor het vervoer moet u een rapportage van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van de actuele problematiek en de motivatie voor de aanvraag zijn opgenomen.

U heeft recht op zittend ziekenvervoer. U moet in alle gevallen schriftelijke toestemming van ons hebben, voordat het vervoer plaatsvindt. U moet ook voorafgaande, schriftelijke toestemming van ons hebben voor vergoeding van kosten van overnachtingen. Bij de aanvraag voor het vervoer of de overnachtingen moet u de reden van de aanvraag en het voorschrift meesturen. We hebben een speciaal aanvraagformulier voor ziekenvervoer dat u moet invullen.

U moet schriftelijke toestemming van ons hebben voor een opname voor zintuiglijk gehandicaptenzorg voordat de opname is gestart. Bij de aanvraag moet u (een kopie van) het behandelplan meesturen.

U moet schriftelijke toestemming van ons hebben voordat u de zorg krijgt:

• voor vergoeding van verpleging en verzorging zonder verblijf door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. U kunt hiervoor gebruik maken van het aanvraagformulier niet-gecontracteerde wijkverpleging
• voor vergoeding van deze zorg in het buitenland. Bij de aanvraag moet u een kopie van het zorgplan en een offerte voor de zorg meesturen, waarin is opgenomen welke zorg het betreft, de kosten en de periode voor de zorglevering in het buitenland

PGB: als u in aanmerking wilt komen voor een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging zonder verblijf dan is hiervoor ook toestemming nodig. De voorwaarden voor het PGB zijn vastgelegd in ons Reglement PGB.

Voor de aanvraag zijn verschillende formulieren beschikbaar. U vindt ze op onze pagina over het persoonsgebonden budget.