Afmelden regeling vooraf gespreid betalen


Neem je deel aan onze regeling waarbij je vooraf jouw eigen risico gespreid betaalt? Dan wordt deze ieder jaar automatisch verlengd. Wil je de regeling stopzetten, dan kan dit per 1 januari 2026. Stopzetten is gemakkelijk. Je hoeft alleen het onderstaande formulier in te vullen en te versturen.

Gegevens verzekeringnemer

Aanhef
Wilt u uzelf voor de regeling afmelden?*

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5