Aanvraagformulier betalen in termijnen

Betalingsregeling premie en wettelijke eigen bijdrage aanvragen

Gebruik onderstaand aanvraagformulier voor een betalingsregeling van de premie zorgverzekering of de wettelijke eigen bijdrage. Wilt u een betalingsregeling voor de premie én de wettelijke eigen bijdrage? U vraagt dan twee aparte betalingsregelingen aan.