Aanvraagformulier betalen in termijnen

Betalingsregeling premie, eigen risico en wettelijke eigen bijdrage aanvragen

Gebruik onderstaand aanvraagformulier voor een betalingsregeling van de premie zorgverzekering, het eigen risico, of de wettelijke eigen bijdrage. Wilt u een betalingsregeling voor de premie én het eigen risico én de wettelijke eigen bijdrage? Dan vraagt u drie aparte betalingsregelingen aan.