Toestemming wachtlijstbemiddeling

Je bent bij de huisarts geweest en hebt een verwijzing gekregen, met deze verwijzing helpen wij je een zorgverlener te vinden waar je zo snel mogelijk terecht kan. Om dat te doen, hebben wij jouw toestemming nodig. Vult hiervoor onderstaande formulier in.

Vul hieronder jouw gegevens in

*Let op, om je verzoek te verwerken is het belangrijk dat deze gegevens overeenkomen met de gegevens op de aanvraag die wij via uw huisarts ontvingen.

Het ZD nummer vind je in de e-mail die je hebt ontvangen vanuit ZorgDomein.

We nemen na ontvangst van dit webformulier zo snel mogelijk contact met je op.