Mijn gegevens

Informatie over de behandeling:

Was er sprake van een ongeval?
Was er sprake van spoedeisende zorg, die niet kon worden uitgesteld tot behandeling in Nederland?
Was u al langer ziek?
Kreeg u medicijnen?

Waar en wanneer heeft de behandeling plaatsgevonden?

Welke periode was u in het buitenland?

Informatie over de factuur:

Informatie over procedure:

Is de alarmcentrale ingeschakeld?
Zijn de kosten overgenomen door de alarmcentrale?
Heeft u een reisverzekering afgesloten met medische kosten?

Ondertekening:

Upload een kopie van uw factuur/facturen (stuur minimaal 1 bestand mee). Let op: u kunt maximaal 15 mb uploaden.