Aanvraag machtiging Esketamine neusspray (Spravato)

Vul het formulier in.

Vul het formulier in.

Machtigingsformulier | Aanvraag Esketamine neusspray (Spravato)

Zorgaanbieder en behandelaar

AGB praktijk code organisatie Organisatienaam AGB code regiebehandelaar Voor- en achternaam regiebehandelaar E-mailadres Telefoonnummer

Voor deze aanvraag dienen zorgaanbieder en behandelaar dienen te voldoen aan de NVVP-criteria: https://www.nvvp.net/cms/streambin.aspx?documentid=89222

Beiden voldoen aan de criteria.

Verzekerde

Voor- en achternaam Geboortedatum Verzekeringsnummer Er is sprake van een matige of ernstige depressieve stoornis conform de DSM-5-criteria.

Welke behandelstappen zijn doorlopen?

Stap 1: Verzekerde is minimaal vier weken behandeld met: SSRI TCA SNRI Mirtazapine Mianserine Bupropion

Stap 2: Verzekerde is vervolgens minimaal vier weken behandeld met: SSRI TCA SNRI Mirtazapine Mianserine Bupropion MAO-remmer Andere medicatie

Stap 3: Verzekerde is minimaal vier weken behandeld door toevoeging van: Lithium Mirtazapine Mianserine Atypisch antipsychoticum

Was er sprake van non-respons tijdens behandeling met medicatie? Ja Nee

Is dit een verlenging van de behandeling met Esketamine neusspray? Ja Nee

Ingangsdatum (vervolg)behandeling met Esketamine neusspray (Spravato):