Contact voor zorgverleners

Bent u zorgverlener en heeft u een vraag over een declaratie, vergoeding, machtiging, contract of het wijzigen van uw IBAN-nummer? Of heeft u een andere vraag?

Stel uw vraag via het contactformulier.

Contactformulier zorgaanbieder

Organisatienaam* AGB-code organisatie* Voor- en achternaam contactpersoon* E-mailadres* Telefoonnummer contactpersoon* Waar gaat uw vraag over?*

Declaratie-/Vergoedingsvraag

Over welke zorgsoort(en) gaat uw vraag?* Vecozo conversatie-id* Mijn vraag*

Vul alleen gegevens van verzekerde in als deze nodig zijn om uw vraag te kunnen beantwoorden.

Voor- en achternaam verzekerde (indien van toepassing) Verzekerdenummer Geboortedatum verzekerde Bestand(en) uploaden, indien relevant Ik verklaar dat ik bevoegd ben om deze gegevens te verstrekken en dat deze nodig zijn voor de behandeling van mijn vraag. *

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.

Machtigings(aan)vraag

Waar gaat uw machtigingsvraag over?*

Nieuwe machtigingsaanvraag

Geboortedatum verzekerde* Verzekerdenummer* Beschrijf waarvoor u een machtiging aanvraagt.*

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.

Bestaande machtigingsaanvraag/Overige machtigingsvragen

Geboortedatum verzekerde* Verzekerdenummer* Mijn vraag*

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.

Aanvraag contractovereenkomst

Voor welke zorgsoort(en) vraagt u een contractovereenkomst aan?* Voor welk jaar vraagt u een overeenkomst aan?*

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.

IBAN wijzigen

Is het wijzigen van de IBAN-gegevens altijd nodig? Bent u aangesloten bij een servicebureau voor declaratieverwerking (bijv. Infomedics) dan is het niet altijd nodig om hier uw IBAN-gegevens in te vullen. Het servicebureau ontvangt onze betaling en boekt deze over naar uw rekening. Wilt u hier meer over weten? Neem dan contact op met uw servicebureau.

(Nieuwe) IBAN-rekeningnummer* Tenaamstelling IBAN* Plaatsnaam IBAN* Ingangsdatum wijziging* Upload een bankafschrift niet ouder dan drie maanden in jpg of png*

Op het bankafschrift zijn volledige IBAN, tenaamstelling en datum van het bankafschrift goed leesbaar. Scherm andere gegevens af. Deze zijn niet nodig om de wijziging te verwerken.

KvK-nummer* Upload kopie uittreksel KvK niet ouder dan een jaar in jpg of png

Voor het vaststellen van tekenbevoegdheid moet de aanvrager van dit formulier persoonlijk tekenbevoegd zijn. Dit moet blijken uit de aangeleverde KvK‑documentatie, waarin de naam van de aanvrager direct herleidbaar is. Indien hiervoor meerdere KvK‑uittreksels nodig zijn (bijvoorbeeld bij een B.V. met bestuurders‑B.V.’s of een holding), verzoeken wij deze direct mee te sturen.

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.* Ik ben gemachtigd om deze wijziging door te geven.* Voor- en achternaam tekenbevoegde* Functie tekenbevoegde*

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.

Overige vragen

Mijn vraag/vragen*

Na verzending ontvangt u een bevestiging. Wij nemen uw vraag zo snel mogelijk in behandeling. Reactie binnen vijf werkdagen.