Premie berekenen


Niet-gecontracteerde zorg

 

Wij sluiten contracten af met een groot aantal zorgverleners in heel Nederland, zodat u altijd terecht kunt bij een door ons gecontracteerde zorgverlener. In die contracten maken wij afspraken over de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg.

Declareren kan op verschillende manieren
Gele wegwijzer
Wandelend gezin

Controles

Als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat, hebben wij geen afspraken over de zorg die u krijgt. Dat betekent dat wij extra controles willen doen voordat we de nota betalen. We doen dit omdat we zeker willen weten dat de geleverde zorg volgens de polisvoorwaarden vergoed kan worden en dat de zorg van voldoende kwaliteit was. Wij toetsen of u daadwerkelijk recht had op deze zorg en of de zorg noodzakelijk was. Op deze manier proberen wij onnodige zorgkosten te vermijden. Dit zijn wij wettelijk en maatschappelijk verplicht.
 

Ook na eerdere controle en/of toestemming

Ook wanneer er vooraf al controles zijn geweest of u toestemming van ons heeft gekregen voor zorg, kan er achteraf een controle plaatsvinden. Pas achteraf kunnen wij de daadwerkelijk geleverde zorg beoordelen. Als blijkt dat de zorg (deels) onterecht door ons vergoed is, kan dit betekenen dat u de kosten aan ons terug moet betalen. U bent als verzekerde in principe het aanspreekpunt bij controles achteraf.

 

Heeft u recht op vergoeding?

Een vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg krijgt u niet vanzelf. Hier zijn regels voor. Deze staan in de polisvoorwaarden en in ons vergoedingenoverzicht. Hierin staat ook of u eigen risico of een eigen bijdrage moet betalen.

De voordelen van gecontracteerde zorg

Wij hebben met een groot aantal zorgverleners, zorginstellingen en leveranciers afspraken gemaakt. Dit heeft een aantal voordelen voor u:
 

Volledige vergoeding

 

Als u daar recht op heeft volgens de voorwaarden.

 

 

Voorschieten niet nodig

 

De zorgverlener stuurt de factuur rechtstreeks naar ons.

 

 

Goede afspraken

 

Over kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid.

 

 

Zorginkoop

Het maken van afspraken met zorgverleners heet 'zorginkoop'. Wij maken deze afspraken om u zo goed mogelijk te kunnen voorzien van de juiste zorg. Alle zorgverleners met wie wij een contract hebben, staan in onze zorgzoeker. Daar ziet u ook welke beoordeling de zorgverlener krijgt via Zorgkaart Nederland.

Naar de zorgzoeker

Aandachtspunten bij niet-gecontracteerde zorg

  • Vraag altijd vooraf toestemming aan voor wijkverpleging, bij verblijf in een GGZ-instelling voor gespecialiseerde GGZ en bij verblijf in een instelling voor revalidatiezorg.

  • U krijgt de factuur mogelijk niet geheel vergoed. De maximumbedragen staan op onze tarievenlijsten.

  • U schiet het bedrag voor aan uw zorgverlener. Daarna declareert u de factuur bij ons.

  • Het is niet mogelijk is om een zogenaamde akte van cessie in te leveren waarbij u de vordering (de vergoeding die u van ons tegoed heeft) overdraagt aan uw zorgaanbieder.

  • Wij kunnen naar aanleiding van uw declaratie vragen om nadere informatie om na te gaan of de aan u verleende zorg voldoet aan de verzekeringsvoorwaarden. Een voorbeeld hiervan is een verwijzing.

  • De termijn waarbinnen wij de vergoeding uitkeren duurt mogelijk langer.

  • Ook bij een niet-gecontracteerde apotheek krijgt u alleen een vergoeding voor de geneesmiddelen van de voorkeursfabrikanten op onze lijst met voorkeursgeneesmiddelen (pdf). Let dus goed op of uw geneesmiddel op deze lijst staat en of u dat van de voorkeursleverancier krijgt afgeleverd.