Aanvraagformulier gespreid betalen verplicht eigen risico

Verplicht eigen risico gespreid betalen
Wilt u gebruik maken van de regeling om het verplicht eigen risico gespreid te betalen? Vul het onderstaand formulier in en meld u online aan. Voor de regeling 'gespreid betalen na ontvangst rekening' moet u dus eerst een rekening hebben ontvangen voordat u de betalingsregeling kunt aanvragen.

 

Met uw aanmelding gaat u akkoord met de voorwaarden voor gespreid betalen verplicht eigen risico.