Formulier gespreid betalen eigen risico vooraf

Bekijk de voorwaarden.

Gegevens verzekeringnemer

Voor het incasseren van de termijnbedragen hebben wij je IBAN nodig. Betaalt u de maandelijkse premie per automatische incasso? Dan gebruiken wij voor het incasseren van de termijnbedragen hetzelfde IBAN.

Verzekerde 1

Verzekerde 2

Verzekerde 3

Verzekerde 4

Verzekerde 5

Je verklaart dat de antwoorden door jezelf als verzekeringnemer zijn gegeven en naar waarheid zijn ingevuld. Ook verklaar je dat je de voorwaarden hebt gelezen en dat alle verzekerden waarvoor jij de regeling treft hiermee instemmen.