Verpleging & verzorging

Eerstelijnsverblijf (ELV) is een medisch noodzakelijk kortdurend verblijf van minimaal 24 uur en maximaal 3 maanden waarna de verzekerde terugkeert naar huis. De cliënt krijgt gedurende het verblijf verpleging en verzorging en een generalistische/eerstelijns medische behandeling op verwijzing van de huisarts of medisch specialist tot verbetering optreedt en terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Hierna geldt een verlengingsaanvraag.

ELV is bedoeld voor kwetsbare mensen die tijdelijk niet meer of nog niet verantwoord in hun eigen woonomgeving kunnen verblijven, maar waarvoor geen opname in een ziekenhuis of andere zorginstelling met medisch specialistische behandeling aangewezen is. Het doel is om na een tijdelijke opname in het ELV weer terug te keren naar de oorspronkelijke woonsituatie.

Als u een patiënt heeft die op ELV-zorg is aangewezen, kunt u contact opnemen met een van de coördinatiepunten. Hiervoor hoeft u vooraf geen toestemming te regelen. In de regio Midden-IJssel kunt u contact opnemen met het Regionaal Transferpunt via (0570) 53 53 53.

Alleen als verblijf in een ELV-instelling langer dan 3 maanden (91 dagen) noodzakelijk is dan vraagt de ELV-instelling twee weken voorafgaand aan het verlopen van deze periode toestemming aan. 

Ja, ELV-zorg valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en is niet uitgesloten van het eigen risico.

U hoeft Hoog Complexe ELV en/of Palliatief Terminale Zorg binnen de ELV niet op alle locaties te leveren. U mag cliënten geleiden naar andere locaties waar die zorg (beter) geleverd wordt.

Het is de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverzekeraar om de best mogelijke zorg voor hun verzekerden in te kopen. Dat maakt dat (kwaliteits)eisen van zorgverzekeraars kunnen verschillen. Elke zorgverzekeraar voert zijn eigen beleid. Er is wel een algemene set van eisen vastgesteld door Zorgverzekeraars Nederland voor de declaratie van ELV-zorg. Dit is opgenomen in het landelijke declaratieprotocol voor onder andere ELV.

Wij spreken niet langer over een verpleegkundigen op opleidingsniveau 5, maar over hbo-opgeleide verpleegkundigen. Vanuit het oogpunt van kwaliteit vinden wij het van belang dat de zorg wordt gecoördineerd door een hbo-verpleegkundige met de daarbij passende deskundigheidsgebieden, bevoegdheden en bekwaamheden. Dit geldt ook voor de laag complexe zorg. Belangrijke elementen bij de coördinatie betreffen de complexiteit van de situatie, afstemming met de huisarts en andere deskundigen en terugkeer naar de thuissituatie. De feitelijke uitvoering van de zorgverlening kan uiteraard ook door medewerkers op andere deskundigheidsniveaus gebeuren.

Voor het Zorghotel is geen medische indicatie voor verblijf verplicht, voor ELV wel. Daarnaast wordt het Zorghotel (deels) vergoed vanuit de aanvullende verzekeringen en valt ELV onder de Zorgverzekeringswet. ELV-instellingen moeten aan gestelde criteria voldoen om een gecontracteerde aanbieder te worden. Deze criteria zijn niet van toepassing op een Zorghotel.

• Diagnostiek die is uitgevoerd door een zorgaanbieder anders dan de huisarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of arts verstandelijk gehandicapten
• Paramedische zorg die niet samenhangt met de indicatie voor verblijf
• Farmaceutische zorg
• Geneeskundige zorg inclusief diagnostiek geleverd door een huisarts
• Geneeskundige zorg die valt onder specialistische geneeskundige geestelijke gezondheidszorg.

De zorgaanbieder moet voor de beschikbaarheid van medische zorg bij spoed handelen conform de richtlijn van de LHV (15 minuten aanrijtijd en binnen 30 seconden reactie). Dit is de richtlijn voor de huisartsen en geldt daarmee meestal voor de laagcomplexe ELV. Bij de hoog complexe en palliatief terminale zorg is de SO de medisch verantwoordelijke. Volgens wettelijke regeling (Wlz) dient deze binnen 30 minuten ter plaatse te zijn. Voor een acute opname is binnen 24 uur beschikbaarheid gegarandeerd en voor een geplande opname binnen 48 uur.

Eerstelijnsdiagnostiek valt alléén onder het ELV-tarief in het geval dat de diagnostiek wordt uitgevoerd door de ELV-instelling. Het gaat daarbij om eenvoudige diagnostiek bijvoorbeeld dipstick urinecontrole of overige. In alle andere gevallen, waarin er materiaal wordt verstuurd en/of een andere zorgaanbieder (het ziekenhuis/diagnostisch lab) het onderzoek uitvoert, kan deze zorgaanbieder de eerstelijnsdiagnostiek declareren conform de afgesproken prestaties en tarieven.

De huisarts, SOG of AVG is hoofdbehandelaar en eindverantwoordelijk voor de medische behandeling. De zorg die binnen de ELV-instelling wordt geleverd is de verantwoordelijkheid van de instelling zelf.

De huisarts en/of medisch specialist (transferverpleegkundige) die op dat moment de patiënt in behandeling heeft, kan een patiënt verwijzen naar een ELV-bed. Dit zal hij of zij doen wanneer er beoordeeld wordt dat de patiënt op generalistische geneeskundige zorg is aangewezen en dat opname in een Eerstelijnsverblijf noodzakelijk is.

Wanneer de arts het oordeel van verwijzer deelt, stelt deze de indicatie vast en neemt de verantwoordelijkheid voor de behandeling van de patiënt over. Onder arts wordt verstaan: de huisarts, SOG of AVG, deze is verantwoordelijk voor de indicatiestelling. Voor het verwijzen en het stellen van de indicatie kan gebruik worden gemaakt van het Verenso-afwegingsinstrument.

De basis voor het tarief 2021 is het met de zorgaanbieder overeengekomen tarief 2020, vermeerderd met loon- en prijsontwikkeling. De tarieven zijn opgebouwd uit personele en materiële kosten. We hanteren hierbij de verhoudingen zoals die zijn opgenomen in de beleidsregels van de NZa. Voor ELV geldt dat die voor de prestaties laag en hoog complexe zorg en PTZ iets van elkaar verschillen.

In 2018 zijn voor de ELV-coördinatie in heel Nederland per regio afspraken gemaakt. De zorgaanbieders hebben gezamenlijk met de preferente zorgverzekeraar in de regio afspraken gemaakt over de vormgeving van het regionale coördinatiepunt. Salland Zorgverzekeraar volgt de gemaakte afspraken die zijn gemaakt met de preferente zorgverzekeraar in de regio.

Om hiervoor in aanmerking te komen, stuurt u een volgverzoek met daarbij de overeenkomst met de preferente zorgverzekeraar naar contractbeheer@salland.nl.

De preferente zorgverzekeraars in de ROAZ-regio stemmen af bij welke zorgaanbieder(s) er Corona Cohort bedden worden afgesproken. Salland Zorgverzekeraar volgt de gemaakte afspraken die zijn gemaakt in de diverse ROAZ-regio’s.

De zorg betreft generalistische geneeskundige zorg voor specifieke, kwetsbare doelgroepen die thuis wonen. Denk hierbij aan:

• ouderen met multiproblematiek (somatisch en/of psychisch);
• mensen met progressieve, degeneratieve neurologische aandoeningen (zoals de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington, de ziekte van Korsakov en multiple sclerose);
• mensen met een lichamelijke beperking of niet aangeboren hersenletsel door bijvoorbeeld CVA, trauma of een hersentumor;
• mensen met een verstandelijke beperking.

Deze patiënten hebben geen indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz). Zij komen daar ook (nog) niet voor in aanmerking, omdat zij (nog) geen 24-uur zorg in de nabijheid of permanent toezicht nodig hebben. Zij hebben wel (integrale/multidisciplinaire) behandeling nodig om zelfstandig te kunnen functioneren. Bij deze zorg is aandacht voor verbetering van de functionele autonomie, voor het voorkomen van verergering van de beperkingen en voor het leren omgaan met de (voortschrijdende) beperkingen.

De verzamelnaam voor deze zorg is: Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen (GZSP). Vanaf 2021 is deze zorg volledig ondergebracht in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

De huisarts is poortwachter voor de GZSP. In veel gevallen betekent dit dat de huisarts verwijst naar de SO, AVG of GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist voor aanvullende expertise. Ook de verpleegkundig specialist, werkzaam in de huisartsenpraktijk, kan verwijzen naar de GZSP. 

In sommige gevallen kan dit een eenmalige consult zijn waarin de huisarts advies vraagt aan een SO of AVG, maar er kan ook meer nodig zijn. Deze professionals stellen dan in hun rol als regiebehandelaar een behandelplan op, waarin omschreven staat welke zorg de patiënt nodig heeft (dit kan zowel individuele zorg zijn als zorg in een groep). De patiënt kan daarna aan de behandeling beginnen zonder tussenkomst van de huisarts. De huisarts ontvangt hier een afschrift van.

• Voor de verschillende doelgroepen kan de toeleiding naar zorg er als volgt uitzien:
• behandeling SO en behandeling AVG: verwijzing door huisarts en medische specialist;
• behandeling gedragswetenschapper: verwijzing door huisarts of inzet van gedragswetenschapper wordt omschreven in het behandelplan opgesteld door SO en AVG;
• zorg in een groep voor kwetsbare patiënten: verwijzing door huisarts of SO of AVG bepaalt of zorg in een groep opgenomen moet worden in het behandelplan;
• zorg in een groep voor lichamelijk gehandicapten en/of niet aangeboren hersenletsel: verwijzing door huisarts of SO, AVG of gedragswetenschapper bepaalt of zorg in een groep opgenomen moet worden in het behandelplan;
• behandeling SGLVG: verwijzing door huisarts of AVG of gedragswetenschapper bepaalt of behandeling SGLVG opgenomen moet worden in het behandelplan.

Een regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het opstellen van het individueel behandelplan, waarin de zorg van andere zorgverleners is beschreven en stuurt het multidisciplinaire team aan. De regiebehandelaar voert hier regie over en stelt waar nodig dit plan bij. De rol van de regiebehandelaar bij de inzet van multidisciplinaire zorg (volgens standaarden) onderscheiden we van de generalistische (monodisciplinaire) inzet op verzoek van de huisarts.

Regiebehandelaar kan zijn de SO, AVG, verpleegkundig specialist of GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist. Deze behandelaars leveren de zorg vaak in nauwe samenwerking met andere zorgverleners in een multidisciplinair team. Daarbij is de regierol bij de SO, AVG, verpleegkundig specialist, GZ-psycholoog of orthopedagoog-generalist belegd. Wie deze rol vervult, hangt af van de vraag of het somatische of het gedragsmatige aspect voorliggend is. De regiebehandelaar is het eerste aanspreekpunt voor de patiënt in de GZSP-behandeling.

Ja, GZSP valt onder het eigen risico. Deze zorg wordt op verwijzing geleverd door gespecialiseerde behandelaars. Er is daarom geen reden GZSP uit te zonderen van het verplicht eigen risico. Het eigen risico geldt ook voor het gericht overleg tussen de behandelend (huis)arts en de SO, AVG of gedragswetenschapper (zonder aanwezigheid van de patiënt).

Voor de huisarts geldt geen eigen risico, omdat de huisarts als eerste aanspreekpunt en poortwachter van het stelsel beschikbaar moet zijn zonder enige financiële drempel.

Uitgangspunt is dat de zorg gewoon doorloopt bij dezelfde behandelaren. De regiebehandelaar van de patiënt bepaalt de doelen en de duur die nog nodig is en doet dit in overleg met de rest van het multidisciplinaire team en de patiënt. Wel heeft dit per 1 januari 2021 consequenties voor het eigen risico. Patiënten worden geïnformeerd door hun regiebehandelaar of instelling waar deze functionaris bij is aangesloten.     

Geriatrische revalidatiezorg (GRZ) is herstelzorg voor ouderen na bijvoorbeeld een operatie of ziekenhuisopname. 

Voor GRZ is een verwijzing nodig van de specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist. 

 Alleen als de GRZ langer dan 6 maanden noodzakelijk is, heeft u schriftelijk toestemming nodig van Salland Zorgverzekeraar. 

Ja, GRZ valt onder de Zorgverzekeringswet en is niet uitgesloten van het eigen risico. 

Het is de verantwoordelijkheid van de individuele zorgverzekeraar om de best mogelijke zorg voor hun verzekerden in te kopen. Dat maakt dat (kwaliteits)eisen van zorgverzekeraars kunnen verschillen. Elke zorgverzekeraar voert zijn eigen beleid.  

Nee, zonder overeenkomst kan er niet rechtstreeks gedeclareerd worden. U stuurt dan een rekening naar de verzekerde. De verzekerde kan de factuur dan bij ons indienen, maar krijgt mogelijk niet alles vergoed. Minder dan een procent van de schadelast GRZ van Salland Zorgverzekeraar betreft niet-gecontracteerde zorg. We spannen ons in om dit percentage zo laag te houden. 

De impact van de bijstelling van de tarieven is per DBC verschillend. In de meeste gevallen is het tarief verlaagd, maar in sommige gevallen is het tarief van een DBC ook verhoogd of nagenoeg gelijk gebleven. Salland Zorgverzekeraar houdt in de bepaling van het tarief zowel rekening met de tariefsverlaging van de NZa als met de index voor arbeidskosten die door de NZa is vastgelegd. 

Salland Zorgverzekeraar heeft besloten af te zien van het gaan werken met een nieuwe prestatiecode voor indicatiestelling voor naturazorg.

Ja, de bepaling dat bij palliatief-terminale zorg contact moet worden gezocht met de zorgverzekeraar voor overleg is vervallen.

Salland Zorgverzekeraar is van mening dat in een regio slechts één zorgaanbieder de regiefunctie zou moeten willen uitvoeren om te grote versnippering van de benodigde specialistische kennis te voorkomen. Daarnaast dient de zorgaanbieder voldoende groot te zijn om de specialistische kennis te kunnen borgen.

De zorgaanbieder dient te kunnen voldoen aan de inhoudelijke eisen in de Beleidsregel regiefunctie complexe wondzorg. Tot slot dient de zorgaanbieder over een overeenkomst voor wijkverpleegkundige zorg 2021 te beschikken. Een aanvraag hiervoor kunt u indienen via ons contactformulier o.v.v. uw AGB-code.

Wij horen weleens van wondverpleegkundigen dat er in de praktijk andere verbandmiddelen worden gebruikt dan is geadviseerd door de consulent, omdat de geadviseerde verbandmiddelen niet door de zorgverzekeraar worden vergoed. Hier kunnen we echter geen extra afspraken over maken. Welke verbandmiddelen worden vergoed, is aan de individuele verzekeraars.

Ook in 2021 moeten de direct cliëntgebonden activiteiten van casemanagers dementie in de wijkverpleging als reguliere prestatie gedeclareerd worden. Wij zijn van mening dat de direct cliëntgebonden activiteiten van een casemanager onderdeel uitmaken van het wijkverpleegkundig handelen en daarmee onderdeel zijn van de integrale prestatie. Zij worden in het integrale tarief verwerkt. Alleen die partijen die zijn aangesloten bij een regionaal georganiseerde dementieketen komen voor deze afspraak in aanmerking.

De voorwaarden waaronder wij nieuwe zorgaanbieders wijkverpleging contracteren vindt u in paragraaf 1.8.2. en bijlage 4 van het zorginkoopbeleid 2022 Wijkverpleging.

De gevraagde documenten kunt u digitaal aanleveren via onze cryptsharepagina (https://bestanden.salland.nl). U kunt daarbij het volgende e-mailadres gebruiken: contractbeheer@salland.nl 

Ja, bij medische kindzorg (voorheen IKZ) is het vanzelfsprekend een eis dat de kinderarts verwijst en een hbo-kinderverpleegkundige daarna de indicatie stelt.

De bestaande overeenkomsten voor zzp’ers respecteren wij in 2023, maar we gaan geen nieuwe contracten aan met individuele zzp’ers. Hen verwijzen we naar het Platform Verbinden met Zorg.

Ja. Om een overeenkomst te sluiten met Salland Zorgverzekeraar  moet uw organisatie een hbo-opgeleide verpleegkundige in loondienst hebben. En dit moet ook zichtbaar zijn binnen de administratie van Vektis.

De hbo-opgeleide verpleegkundige is niet alleen voor de indicatiestelling, maar ook voor de coördinatie, bewaking van de kwaliteit en evaluatie van de zorg. Daarnaast moet de hbo-verpleegkundige ook overleggen met een huisarts/ medisch specialist en, als dit aan de orde is, ook deelnemen namens de organisatie aan het sociaal wijkteam.

Ja, Salland Zorgverzekeraar volgt de nadere duiding van het Zorginstituut. De wijkverpleegkundige stelt de indicatie vanuit zijn/haar professionele autonomie, kennis en kunde. Het aantal uren zorg dat de wijkverpleegkundige indiceert, dient goed onderbouwd te zijn in het zorgplan conform het normen- en begrippenkader indicatiestelling van de V&VN.

De wijkverpleegkundige herkent binnen de wijkverpleegkundige zorg het onderscheid tussen palliatieve fase en palliatieve terminale fase, zoals vastgelegd in het Kwaliteitskader Palliatieve zorg. Doordat het volume (dus het aantal uren wijkverpleging) afhangt van de situatie van de cliënt conform bovengenoemde richtlijnen, is er vooraf niet een maximum aantal uren vergoeding vast te stellen.

Wel zien wij al jarenlang in onze data dat er in de palliatieve terminale fase over een periode van drie maanden gemiddeld nooit meer dan 12,6 uur zorg per etmaal nodig is. De terminaal verklaring van de huisarts vinden wij nooit een legitimatie om standaard de door ons aangehaalde 12,6 uur zorg te indiceren/declareren.

We hanteren voor het inleveren van een dergelijke business case geen deadline. Een dergelijke case kan ook lopende het jaar 2021 worden ingeleverd. Een eventuele afspraak kan pas na goedkeuring van de business case worden geëffectueerd. We maken geen afspraken die met terugwerkende kracht ingaan.

Ja, de (inhoudelijk-organisatorische) voorwaarden die de preferente verzekeraar met de dementieketen in haar regio’s heeft afgesproken zijn leidend.

Nee. Zorgaanbieders vragen regelmatig of de indicatiestelling (ook) door niveau 4 mag worden gedaan. In dat kader wordt verwezen naar de overgangsregeling zoals deze in 2015 gold met de claim dat deze regeling nu ook nog van kracht is. De overgangsregeling gold echter alleen voor de overgangsperiode in 2015/16 waarin alle zittende cliënten opnieuw geïndiceerd moesten worden én onder voorbehoud van een schriftelijke afspraak hierover met de betrokken zorgverzekeraar(s). De inkoop- en polisvoorwaarden van Salland Zorgverzekeraar zijn daar nu expliciet over: de indicatiestelling voor de wijkverpleging dient gedaan te worden door een verpleegkundige op hbo-niveau.

Nee. De prestatie thuiszorgtechnologie wordt niet standaard in de overeenkomsten en tariefbijlagen opgenomen. Voor de contractvoorwaarden waar de thuiszorgtechnologie aan moet voldoen verwijzen we naar paragraaf 1.2.11 van ons inkoopbeleid over innovatie en e-health.

Om tot invulling van de prestatie te kunnen komen, ontvangen we dus allereerst graag een business case. De business case levert u digitaal aan via onze cryptsharepagina (https://bestanden.salland.nl). U kunt daarbij het volgende e-mailadres gebruiken: contractbeheer@salland.nl (o.v.v. uw AGB-code en ‘Aanvraag prestatie Thuiszorgtechnologie’).

In het zorginkoopbeleid heeft Salland Zorgverzekeraar de volgende passage opgenomen: 'Net als voorgaande jaren toetsen wij hierop: doelmatigheid drukken wij uit in een gemiddeld aantal uren zorg per declarerende verzekerde per jaar. Daarnaast kijken wij in dit kader ook naar de gemiddelde kosten per unieke, consumerende verzekerde per jaar. Wij zien praktijkvariatie in de hoeveelheid zorg die wordt verleend. Dat roept de vraag op of alle zorg aansluit bij de behoefte van de verzekerde en of deze zorg ook het meest doelmatig is. Salland Zorgverzekeraar verkent de komende inkoopperiode samen met aanbieders de mogelijkheden om aansluiting bij patiëntbehoefte en doelmatigheid te verbeteren en waar nodig bij te sturen.'

Hierover hebben we de volgende passage opgenomen in ons inkoopbeleid (paragraaf 1.2.2.):

'De afgelopen jaren is landelijk onduidelijkheid geweest over het doorvertalen van de Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling (OVA). Eno vindt het belangrijk een eenduidige uitleg te hanteren over het doorvertalen van de OVA. Wij hebben daarvoor de volgende uitgangspunten opgesteld:

• De basis voor het tarief 2022 is het met de zorgaanbieder overeengekomen tarief 2021, exclusief eventuele eenmalige, specifieke of resultaatafhankelijke tariefophogingen, vermeerderd met loon- en prijsontwikkeling waarin de OVA volledig is meegenomen, met daarna eventuele op- of afslagen;
• Tarieven in contracten zijn opgebouwd uit personele kosten en materiële/overige kosten. Het OVA-percentage wordt zichtbaar en volledig doorvertaald in de personeelscomponent van de af te spreken tarieven in contracten;
• De NZa gaat uit van een verdeling 90 procent personeelskosten en 10 procent materiële/overige kosten. Dat betekent dat wij het indexatiecijfer berekenen over de 90 procent van het tarief;
• Wij hanteren het indexatiecijfer wat door de NZa wordt vastgesteld;
• De doelmatigheid van een zorgaanbieder kan van invloed zijn op het uiteindelijk toe te passen indexatiecijfer;
• Wanneer het definitieve indexatiecijfer over 2021 anders is dan het voorlopige indexatiecijfer dat de NZa heeft aangegeven voor 2021, wordt dit verschil meegenomen in het tarief van 2022.'

Uiterlijk 1 september 2022 kan een zorgaanbieder aangeven of er voor het lopende kalenderjaar een overschrijding van het omzetplafond wordt verwacht. Als er sprake is van een gebeurtenis waarbij een zorgaanbieder gedwongen is redelijkerwijs meer zorgvolume te realiseren dan waar vooraf op gerekend werd, kan een verhoging van het omzetplafond worden afgesproken. Bij de beoordeling hiervan houden wij onder andere rekening met de volgende punten:

• Het moment van melden van de (verwachte) overproductie;
• De productie en prognoses van eerdere jaren;
• De verzekerden mutaties in relatie tot collectiviteiten;
• De consequenties voor de zorgverlening aan onze verzekerden;
• De situatie in de regio (zijn er zorgaanbieders met onderproductie).

Als het omzetplafond wordt overschreden, blijft altijd de verplichting voor de zorgaanbieder bestaan om de zorg aan verzekerden die op dat moment al in zorg zijn te blijven leveren. Voor nieuwe verzekerden geldt dat de zorgaanbieder de zorg elders in de regio organiseert, zo nodig in samenspraak met de zorgbemiddelaars van Salland Zorgverzekeraar. Wij beschouwen elke aanvraag als maatwerk. Ons streven is om het proces zo zorgvuldig mogelijk te laten verlopen. Als de aanvraag volledig is en voldoet aan bovenstaande criteria streven wij ernaar om aan de aanvraag binnen vier weken af te handelen.